Открытоугольная глаукома: ее сущность и способы лечения

Первичная открытоугольная глаукома выступает в качестве одной из актуальных проблем офтальмологии. Примерно 1 % пациентов, страдающих глаукомой, рискуют полностью потерять зрение, но своевременное лечение и профилактика помогут этого избежать. Первичная открытоугольная глаукома является полиэтиологическим заболеванием, это значит, что существует несколько автономных причин для ее развития.Первичная открытоугольная глаукома — это такое хроническое заболевание, при котором повышается внутриглазное давление. Следствие этого — поражение диска зрительного нерва, что, в свою очередь, ведет к нарушению границ поля зрения.

Сущность заболевания

Одной из трех форм первичной глаукомы является открытоугольная. При этой форме глаукомы передняя камера глаза имеет открытый угол, а значит, внутриглазная жидкость будет поступать в дренажную зону.Первичная открытоугольная глаукома — глаукома мультифакториальная, она передается генетически.

Существует 3 теории развития заболевания:

1. Механическая, согласно которой повышение давления ведет к атрофии зрительного нерва.
2. Сосудистая: процесс атрофии соска зрительного нерва является следствием патологии кровообращения.
3. Смешанная, совмещающая первую и вторую причины .

Открытоугольная форма глаукомы включает 4 стадии развития. На начальной поля зрения еще имеют нормальные границы, однако присутствуют скотомы в околоцентральных участках. Развитой стадии глаукомы свойственны явные нарушения поля зрения в околоцентральном отделе. Далеко зашедшая стадия характеризуется сужением полей зрения концентрическим образом. Последняя (терминальная) отличается абсолютной потерей центрального зрения, сохраняется лишь светоощущение.

Группы риска

Обычно открытая глаукома возникает у людей старше 35 лет. Поражение распространяется на правый и левый глаза, но при этом характерна асимметрия. Чаще болеют мужчины. Открытоугольная глаукома имеет симптомы, которые не появляются до тех пор, пока не произойдут серьезные изменения границ полей зрения. Минимальные нарушения полей человек не способен заметить. Время от времени пациенты с открытоугольной глаукомой имеют симптомы тяжести в зрительном анализаторе, чувство распирания, слезоточивость.

Этиология заболевания

Причины развития ПОУГ разнообразны, одной из них является возраст пациента, так как стойкое повышение ВГД наблюдается именно у людей старше 35-40 лет. В качестве причины рассматривают наследственность, поэтому у людей с высокой генетической предрасположенностью следует проводить профилактические осмотры. Немаловажное значение имеет расовая принадлежность.

Существует такой вид глаукомы, как пигментная, и ей наиболее подвержены люди с белой кожей. В структуре причин занимает не последнее место половая принадлежность. У женщин диск зрительного нерва имеет большую чувствительность к повышению офтальмотонуса. Кроме того, история болезни при открытой глаукоме имеет миопию, так как у близоруких есть склонность к повышению внутриглазного давления. Пациенты со склонностью к гипотензии имеют риск развития глаукомы, особенно если существенное понижение давления приходится на ночное время. Помимо прочего, в качестве причины выступает ночное апноэ (временная остановка дыхания ночью), которое вызывает кратковременную гипоксию, что отрицательно сказывается на состоянии соска зрительного нерва.

Диагностика заболевания

Важна своевременная диагностика патологического процесса, пока не появился первый признак атрофии соска зрительного нерва. История болезни и данные инструментальных исследований являются базой для постановки окончательного диагноза. С этой целью проводят суточную тонометрию с использованием специальных офтальмологических тонометров (Маклакова, Гольдмана). Анализируя полученные данные, берут во внимание только абсолютные показания ВГД, суточные колебания и разницу офтальмотонуса двух глаз.

У здорового человека суточные колебания ВГД и асимметрия давления в правом и левом глазах обычно варьируются в диапазоне от 1 до 3 мм рт. ст. Если врач предполагает наличие у пациента глаукомы, тонометрию осуществляют без использования противоглаукоматозных средств. Всего в течение суток производят 1 утреннее и 3 вечерних измерения. При контроле эффективности лекарственной терапии у пациентов с уже доказанной глаукомой тонометрия выполняется утром и вечером до приема препаратов и в конце действия глазных капель.

Водно-питьевые пробы

С целью оценки легкости оттока внутриглазной жидкости используют водно-питьевые пробы. Пациент должен выпить около 0,5 л жидкости в течение 1 минуты, после чего лечь на живот, закрыв глаза, на полчаса, затем в динамике измеряется офтальмотонус в течение первого часа. При повышении внутриглазного давления на 1 и более единицу пробу считают положительной. Целевое давление определяют с принятием в расчет факторов риска у конкретного пациента. Цель определения давления состоит в достижении такого внутриглазного давления, при котором зрительные функции не нарушаются. Средним значением целевого давления принято считать снижение начального уровня на 30% и более.

Лечение патологии

Лечение открытоугольной глаукомы включает 3 фазы: медикаментозную, лазерную и хирургическую. Терапия всегда начинается с применения консервативных методов, снижающих внутриглазное давление. Принципами лечения являются понижение внутриглазного давления, улучшение перфузии зрительного нерва кровью, обеспечение хорошей иннервации. Основной задачей локальной гипотензивной терапии является достижение нормального офтальмотонуса. Нужно не забывать о привыкании к лекарственным препаратам, необходима своевременная коррекция лечения.

При любой степени открытоугольной глаукомы нужно лечение на протяжении всей жизни пациента. Несколько раз в год на 1 месяц меняют лекарственный препарат, чтобы эффективность не снижалась из-за привыкания. Терапия включает капли, снижающие синтез внутриглазной жидкости с помощью блока ß-адренорецепторов: растворы Тимоптика, Тимолола, Бетаксолола гидрохлорида. Применяются капли, способствующие усилению оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути: растворы Ксалатана, Траватана. Целесообразно применение капель, ингибирующих карбоангидразу и подавляющих секрецию внутриглазной жидкости: растворы Трусопта, Азопта. К комбинированным препаратам относятся Фотил, Фотил Форте, Ксалаком, Дуотрав, Азарга.

Лазерная терапия

Так как операции с использованием лазеров осуществляются неинвазивно, этот метод нельзя охарактеризовать как опасный , ему не свойственны послеоперационные осложнения, которые следуют за хирургическими вмешательствами. Значимым преимуществом лазерных операций является возврат оттока жидкости по нативным каналам глаза. Однако существует серьезный недостаток такой терапии, что не позволяет выделить этот метод как самый хороший, — гипотензивный эффект невысок. Чем выше степени глаукоматозного процесса, тем ниже будет эффект лазерной коррекции. Так как дистрофия путей оттока усугубляется, внутриглазное давление будет снова повышаться. Лазерная терапия глаукомы — это аналог медикаментозного лечения. Применение лазера хорошо в случае, если есть противопоказания к консервативной терапии.

Хирургическое лечение

К хирургическому лечению прибегают в том случае, если нет эффекта от медикаментозной и лазерной терапии. Перед оперативным вмешательством больному целесообразно пояснить, что по итогам операции не будет достигнуто улучшение зрения, целью является лишь сохранение зрительных функций путем снижения степени офтальмотонуса. После выполнения манипуляций требуется перманентный контроль значений ВГД, локального статуса соска зрительного нерва и полей зрения. Хирургическое вмешательство при глаукоме в большей степени рассчитано на создание условий для улучшения оттока внутриглазной жидкости. Одной из результативных операций является трабекулэктомия. В ходе операции осуществляют разрыв ткани трабекулы и соустья между передней камерой и шлеммовым каналом.

Но чаще концы канала замещаются соединительной тканью, что препятствует току жидкости. Вопреки положительному гипотензивному эффекту трабекулэктомии, возникает много осложнений, таких как снижение давления, отслойка хориоидеи и цилиарного тела, повреждение макулы, кровотечение в переднюю камеру глаза, катаракта, образование спаек. В качестве операции с меньшим количеством побочных эффектов и высокой гипотензивной эффективностью была разработана синусотомия. Это рассечение стенки шлеммова канала с целью усиления оттока жидкости. Также была предложена непроникающая глубокая склерэктомия — разрушение глубокой пластинки склеры над цилиарным телом, что, в свою очередь, также обеспечивает отток и снижение офтальмотонуса.