Загрузка...Глаукома — хроническая патология глаза, которая приводит к необратимой потере зрения . В современной классификации выделяют 4 стадии глаукомы , которые в диагнозе обозначают римскими цифрами от I до IV. Разделение на стадии условно, так как патологический процесс непрерывный.Стадия глаукомы оценивается по показателю состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и состояния зрительного поля .
Глаукома приводит к необратимой потере зрения
Оглавление
Физиологические характеристики стадии I
Первоначальная ( или I степень) глаукомы характеризуется не измененными, нормальными границами зрения. Однако отмечаются отдельные участки выпадения зрения (скотомы) в зоне 5-20° (парацентральная зона, расположенная вокруг слепого пятна). Вначале они представлены небольшими участками, которые постепенно переходят в дугообразную скотому Бьеррума, появлением которой характеризуетсяначальная стадия глаукомы.
Отмечается расширение слепого пятна — физиологической скотомы, которая является проекцией диска зрительного нерва, не имеющего фоторецепторов. Еще одним признаком начальной стадии глаукомы является расширение физиологической эскавации центра диска глазного нерва. Это углубление на поверхности диска различых формы и размера, которое при I стадии патологии не доходит до края ДЗН.
В норме физиологическая эскавация имеет форму круга. На начальной стадии глаукомная эскавация выглядит как вертикально расположенный овал. При этом участки, расположенные выше и ниже углубления на ДЗН, уже, чем ободок в височной и носовой частях. При проведении диагностики заметен сдвиг сосудистого пучка глаза. Но этот симптом не является диагностическим признаком глаукомы, так как может присутствовать и в здоровом глазу.
Врач оценивает внутриглазное давление, чтобы определить стадию глаукомы
Большое значение в диагностике патологии глаз имеет оценка внутриглазного давления . На начальнойстадии глаукомы отмечается периодическое повышение внутриглазного давления . Диагностическим признаком глаукомы являются и суточные колебания офтальмотонуса. Если для предзаболевания характерно постепенное, длящееся годами формирование патологического процесса, то на начальной стадии эти процессы уже сформировались. Нарушение оттока внутриглазной жидкости достигло такой степени, что тонус глаза периодически выходит из-под контроля механизмов, поддерживающих гомеостаз. Сочетание результатов тонографии и суточной тонометрии, регистрирующие патологические отклонения от нормы, являются важным признаком развития глаукомы.
Проявления глаукомы на начальной стадии
Как правило, пациент на начальной стадии не предъявляет жалоб. Острота зрения остается прежней. Нет дискомфорта и болевых ощущений. Часто пациент и не догадывается о возникновении у него патологии. В некоторых случаях больной может жаловаться на появление радужных кругов перед глазами при взгляде на источник света.
Больной видит темное пространство, окруженное радужными кругами, начиная от фиолетового, располагающегося непосредственно вокруг источника. Красный цвет отмечается на границе световых кругов. Такой эффект вызывает отек роговицы, вызванный повышением давления внутри органа зрения . Дисперсия света при глаукоме отмечается в утренние часы и совпадает с затуманиванием, которое проходит после нормализации давления .
Затуманивание, которое выглядит как легкая дымка или плотное облако, тоже вызвано отеком верхнего слоя стомы роговицы. Быстро наступающее утомление глаз (астенопения) в результате работы органа зрениявызвано нарушением иннервации мышц из-за снижения гемотока. Такие симптомы отмечаются только у 15-20 % пациентов. Но из-за того, что эти признаки не являются характерными только для глаукомы, происходит недооценка состояния, и время для диагностики патологического процесса может быть упущено.
Отмечаются и субъективные симптомы в виде болевых ощущений на стороне пораженного глаза. Боль чувствуется в височной области, надбровной дуге и отличается тупым, ноющим характером. Хотя иногда больные жалуются на резкую боль. Болевые ощущения совпадают по времени с явлениями «затуманивания»зрения .
Нв начальной стадии могут отмечаться и нехарактерные для возраста ранние признаки нарушения аккомодации (ослабление). Но такой симптом наряду с «мельканием мушек», ощущением слезотечения отмечается очень редко. Однако даже при отсутствии видимых проявлений заболевания происходят изменения в зрительном нерве.
Боль в височной части на стороне пораженного глаза — признак глаукомы
При начальной стадии глаукомы очень информативным оказывается осмотр переднего отдела глаза, так как в нем изменения происходят раньше, чем отмечается увеличение внутриглазного давления . Так, при офтальмоскопии видны изменения в стоме радужки, которые наиболее выражены в области зрачка. При этом радужка выглядит неопрятной, «присыпанной» пигментными зернами. Особенностью начальнойстадии глаукомы являются:
- мультифакторная природа возникновения;
- неоднородность или отсутствие выраженных симптомов;
- отсутствие выраженности при переходе от нормы к патологии;
- развитие патологического процесса при псевдонормальном внутриглазном давлении и доброкачественной осфтальмогипертензии.
При отсутствии лечения происходят прогрессирование заболевания и переход в следующую стадию.
Характеристика стадии II
Развитая (или II) стадия глаукомы имеет тоже характерные признаки, которые определяются при исследованииполя зрения . При этом происходит сужение более чем на 10° периферического поля зрения . Процесс может развиваться с назальной стороны или распространяться концентрически.
Больной может предъявлять жалобы на постепенное ограничение поля зрения, которое двигается от зоны, расположенной со стороны носа, к центральной части. Этот процесс обусловлен трофическими нарушениями в зрительном нерве, которые происходят в результате нарастания внутриглазного давления .
Повышение давления препятствует нормальной циркуляции крови в сосудах глаза. От чего в первую очередь страдает зрительный нерв. Из-за нарушения клеточного метаболизма и недостатка кислорода увеличивается клеточный апоптоз. Часть клеток отмирает и не восстанавливается.
При глаукоме происходит сужение зрения на на 10° периферического поля зрения
Еще одной признанной теорией возникновения глаукомной оптической нейропатии является теория механического воздействия. В результате давления внутриглазной жидкости происходит прогиб решетчатой пластинки в преламинарном отделе головки зрительного нерва. Через пластинку проходит пучок нервных волокон. При прогибе пластинки происходят деформация канальцев решетки, механическое сдавливание аксонов крупных М-клеток ганглия и в результате — нарушение их проводимости.
II стадия глаукомы характеризуется началом атрофии нервных волокон на уровне решетчатой пластинки. Когда снижается, а затем и вовсе прекращается транспорт питательных веществ к аксонам нервных клеток — от терминалов к телу — включается механизм запрограммированной смерти (апоптоз). В результате выделяются токсические вещества, которые поражают все большее количество находящихся рядом клеток, расширяя сферу гибели.
При прогрессировании центральной эскавации, которая стремится к краю ДЗН, наблюдается постепенное и неравномерное сужение неврального кольца. Отмечается глаукоматозная скотома — увеличение и деформация границы слепого пятна, с которым постепенно сливаются дугообразные скотомы. На II этапе развития глаукомы продолжают нарастать процессы:
- нарушения оттока внутриглазной жидкости;
- повышается внутриглазное давление , достигая показателей выше толерантных для глазного нерва;
- прогрессируют процессы гипоксии и ишемии тканей головки зрительного нерва;
- проявляется глаукомная оптическая нейропатия;
- начинается апоптоз ганглиозных клеток сетчатки.
Разделение течения патологического процесса на II и III стадии условно, так как их выраженность значительно варьирует, в зависимости от индивидуальных особенностей и формы глаукомного процесса. Однако II этап оказывает непосредственное влияние на формирование III стадии.
Здоровый глаз от больного глаукомой отличается патологическими процессами в нем
Что характерно для III стадии?
Далеко зашедшая (или III) стадия процесса деградации зрительного нерва продолжает процесс предыдущей стадии. Продолжают нарастать процессы разрушения клеток головки зрительного нерва, увеличивается прогиб решетчатой пластинки и, соответственно, растет эскавация ДЗН, приближаясь к краю диска. Невральное кольцо полностью исчезает — отмечается краевая субтотальная эскавация.
Зона снижения периферического зрения расширяется, достигая в отдельных сегментах границы, всего на 15° удаленной от точки фиксации (наивысшая точка остроты зрения , расположенная на верхушке «холма» зрения). Особенно быстро сужается поле в верхненосовом сегменте. Если поначалу этот процесс приостанавливался при нормализации внутриглазного давления , то глаукома стадии III характеризуется нарастанием скорости потери зрения. Больной отмечает эффект «трубчатого» зрения , так, словно смотрит через постепенно сужающуюся трубку.
Далеко зашедшая глаукома выражается в увеличении размера глазного яблока. При исследовании видны резко перегибающиеся через край ДЗН ретинальные сосуды. Ретинальный отек достигает крайней степени, что заметно по расширению диаметра слепого пятна. Продолжаются деструкция ганглиозных клеток и изменение цвета диска зрительного нерва. Диск приобретает выраженный серый, а иногда и аспидно серый оттенок (в норме он розового цвета). Сосудистый пучок смещается. Височный край ДЗН становится более крутым и «подрытым».
Проявления стадии IV
Терминальная (или абсолютная ) глаукома — это крайняя степень выраженности патологии, при которой происходит полная и необратимая потеря предметного зрения . В некоторых случаях сохраняется только светоощущение. Терминальная глаукома характеризуется деструкцией нейроретинального кольца (пояска), при этом эскавация диска зрительного нерва достигает 100 %.
Абсолютная глаукома -крайняя степени болезни
Распад клеток головки зрительного нерва не сопровождается пролиферацией звездчатых глиальных клеток и соединительной ткани. Дистрофические процессы отмечаются и в сетчатке, где можно заметить характерные для патологического процесса изменения в ганглионарных клетках. На самом диске зрительного нерва и вокруг него появляются расслаивающиеся очаги кровоизлияния, обусловленные тромбами в сосудах.
В результате нарастания дистрофических изменений в пигментном слое сетчатки и сосудистой оболочке глаза (хориоидее) образуется неравномерное кольцо — β-зона, которая в терминальной стадии расширяется.Абсолютный процесс потери зрения завершается, приводя к необратимым результатам.
Некоторые ученые утверждают, что для установления внутриглазного давления при глаукоме должнооцениваться не просто внутриглазное давление , а толерантное, индивидуальное для конкретного человека, при котором зрительный анализатор функционирует нормально. Оно также претерпевает суточные колебания и возрастные изменения, снижается при прогрессировании глаукомы.
Данный показатель более информативен, так как нормы внутриглазного давления были определены методом вариационной статистики и не учитывали индивидуальных особенностей. Поэтому даже у здоровых людей отмечается повышенное , по сравнению с нормой, внутриглазное давление , что снижает диагностическую ценность показателя.
Классификация и описание степеней прогрессирования глаукомы имеют большое значение в ранней диагностике заболевания. Патология имеет выраженную возрастную зависимость. Так, согласно статистике, после 45 лет от глаукомы слепнет 2 % пациентов, к 75 годам этот показатель увеличивается до 15 %.
Корреляция частоты встречаемости патологии по полу незначительна. Считается, что пол не входит в число факторов, определяющих возможность возникновения болезни. Увеличивающееся количество больных глаукомой среди трудоспособного населения стимулируют изучение патоморфологии и этиологии глаукомы. В связи с новыми факторами, открытыми современными учеными, изменяется и классификация одной из самых тяжелых и малоизученных патологий глаз.
